PEDOMAN PENYUSUNAN PROPOSAL PENCAIRAN BANTUAN BOP PAUD TAHUN 2016
KOP PAUD
Nomor : 2016 Jepara,
2016
Sifat : Penting
Lamp : 1 Bendel Kepada
Yth.
Hal : Permohonan Pencairan BOP Bapak
Bupati Jepara
Tahun Anggaran 2016 c.q.
Kepala DPPKAD
Di-
JEPARA
Bahwa
berdasarkan peraturan Bupati Jepara tentang Penjabaran APBD Kabupaten Jepara, bersama ini kami mengajukan
permohonan pencairan hibah berupa uang sebesar Rp.................. (................................)
dengan rincian penggunaan sebagaimana terlampir.
Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja
hibah sesuai dengan peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan, Pertanggung jawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Belanja Bantuan Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah.
Demikian
permohonan kami, atas perhatian dan bantuan Bapak kami mengucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
(....................)
KOP PAUD
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
HIBAH BOP TAHUN 2016
Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No.
identifikasi KTP :
Alamat :
Jabatan :
Kepala PAUD
Bertindak
untuk dan atas nama : Biaya Operasional PAUD .....................................
Dengan ini menyatakan
bahwa saya sebagai penerima Hibah untuk Kegiatan BOP Kabupaten
Jepara telah menggunakan Dana Hibah BOP tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Surat
Keputusan Bupati Jepara Nomor 37 tahun 2011 tentang Penganggaran, Pelaksanaan
dan Penata Usahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan
Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku serta saya
akan bertanggungjawab terhadap penggunaan dana Hibah dimaksud.
Apabila dikemudian
hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian hari
menimbulkan kerugian Daerah, maka saya bersedia mengganti dan mengembalikan
kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan
Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jepara, 2016
Penerima Hibah
Materai 6rb
(.................................)
KOP PAUD
PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH
BOP
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No.
identifikasi KTP :
Alamat :
Jabatan :
Kepala PAUD
Bertindak
untuk dan atas nama : Biaya Operasional PAUD .............................
Dalam rangka
Pelaksanaan Hibah BOP Kabupaten Jepara yang membiayai dari Anggaran Dana Hibah Daerah Kabupaten Jepara Tahun 2016, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.
Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)
2.
Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib atau berwenang apabila
mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses
pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Hibah ini.
3.
Akan menggunakan Hibah BOP sesuai
dengan usulan proposal Hibah dan naskah perjanjian Hibah Daerah serta
pelaksanaannya akan mematuhi peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011
tentang Penganggaran, Pelaksanaan dan Penata Usahaan, Pelaporan dan
Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan
Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.
4.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.
Jepara, 2016
Penerima Hibah
Materai 6 rb
(................................)
KOP PAUD
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI
KONFLIK INTERNAL
Saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama :
No.
identifikasi KTP :
Alamat :
Jabatan :
Kepala PAUD
Bertindak
untuk dan atas nama : Biaya Operasional PAUD ....................................
Dalam rangka pemberian
Dana Hibah untuk Kegiatan BOP Kabupaten Jepara dari Pemerintah Kabupaten Jepara dengan ini
saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan Yayasan................../Desa/Rt/Rw/Yayasan Kami
tidak terjadi konflik internal.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar,
maka saya bersedia dituntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Jepara, 2016
Penerima Hibah
Materai 6rb
(..........................)
KOP PAUD
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MEMBUAT LPJ HIBAH BOP
TAHUN
2016
Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No.
identifikasi KTP :
Alamat :
Jabatan :
Kepala PAUD
Bertindak
untuk dan atas nama : Biaya Operasional PAUD ................................
Dengan ini menyatakan
bahwa saya sebagai penerima Dana Hibah telah menggunakan Dana Hibah tersebut
dengan usulan proposal hibah dan naskah perjanjian hibah Daerah serta
pelaksanaannya akan mematuhi Surat Keputusan Bupati Jepara Nomor 37 tahun 2011
tentang Penganggaran, Pelaksanaan dan Penata Usahaan, Pelaporan dan
Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan
Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku, maka saya sanggup untuk membuat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sebagaimana kegiatan tersebut diatas.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jepara, 2016
Penerima Hibah
Materai 6rb
(................................)
KOP PAUD
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA
HIBAH BERUPA UANG
Nama
Penerima : PAUD...............................
Alamat Lengkap :
................................
|
NO
|
JENIS
BARANG
|
VOLUME
|
UKURAN
|
HARGA
SATUAN
|
JUMLAH
(RP)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
|
|
|
13
|
|
|
|
|
|
|
14
|
|
|
|
|
|
|
15
|
|
|
|
|
|
|
16
|
|
|
|
|
|
|
17
|
|
|
|
|
|
|
18
|
|
|
|
|
|
|
JUMLAH
|
|
||||
Jepara, 2016
|
Mengetahui
Ketua PAUD..............
.........................
|
Bendahara
................................
|
0 Response to "PEDOMAN PENYUSUNAN PROPOSAL PENCAIRAN BANTUAN BOP PAUD TAHUN 2016"
Posting Komentar